3.8.1a Casus KOP
Kortdurende Oncologische Psychotherapie (toegepast op patiënt met vermoeidheidsklachten na behandeling vanwege kanker)
Deze bijdrage is gebaseerd op een meer uitgebreide beschrijving van deze interventie en de evaluatie daarvan, zoals elders gepubliceerd.
Inleiding
Deze bijdrage is bedoeld als handleiding voor hulpverleners die een kortdurende gestructureerde behandeling willen aanbieden aan ex-kankerpatiënten met verwerkingsproblematiek. De doelstellingen van deze interventie zijn:
- verbetering kwaliteit van leven in algemene zin en reductie van specifieke verwerkingsklachten in het bijzonder;
Hoewel geen primaire doelen, is er tevens naar gestreefd de interventie zo op te zetten dat deze:
- inzichtelijk en transparant is;
De doelgroep waarvoor de interventie is ontwikkeld bestaat uit ex-kankerpatiënten. Hieronder verstaan we mensen die in het (recente) verleden behandeld zijn vanwege kanker, met wie het medisch goed gaat, maar bij wie het psychologisch herstel problematisch verloopt. Men kan daarbij denken aan duidelijk herkenbare emotionele problematiek, maar ook aan meer verdekte verwerkingsproblemen als vage somatische klachten, vermoeidheid, lusteloosheid etc.
De interventie bleek bij empirische evaluatie ruimschoots aan de gestelde doelen te voldoen; er was sprake van significante verhoging van kwaliteit van leven en significante daling van klachten. Daarnaast bleken medische consumptie en ziekteverzuim te zijn gedaald met ruim 30, respectievelijk 50 procent. Het gemiddelde aantal sessies bedroeg 6 tot 7 in de groep, 2 tot 3 bij auteur zelf).
De opbouw van deze bijdrage is als volgt. Na een korte inleiding over de indicatie tot interventie, volgt een beschrijving van het stapsgewijs opgebouwde behandelprotocol. Tot slot besteden we kort aandacht aan contra-indicaties We beginnen echter met een casus die als een rode draad door dit hst/paragraaf loopt en waarmee de diverse aspecten van de behandeling worden geïllustreerd. Hoewel de patiënt in onze casus een vrouw is, wordt in de overige tekst steeds de mannelijke, algemene term patiënt gebruikt.
Casus
Bianca de Wit is een jonge vrouw van 30 jaar bij wie inmiddels 4 jaar geleden de ziekte van Hodgkin werd ontdekt. Na een zware behandeling gaat het inmiddels medisch gezien goed met haar. Ze komt eenmaal per jaar op controle en hoewel het dan een weekje spannend is, heeft ze verder geen kankergerelateerde klachten. In psychologisch opzicht gaat het echter beduidend minder. Ze woont alleen en kan zich qua verzorging nog net redden. Haar werk heeft ze door toenemende vermoeidheidsklachten sinds een maand volledig moeten stoppen. Dit was voor de bedrijfsarts het signaal om haar naar specifieke hulpverlening (hier psycholoog, maar kan ook andere terzake deskundige discipline zijn).
Indicatiestelling
Hoewel exacte cijfers ontbreken en het bestaan van verwerkingsproblematiek uiteraard niet per definitie een indicatie voor psychologische interventie inhoudt, wordt geschat dat rond de 60% van de overleversin de loop van het herstelproces tegen ernstige psychosociale problemen aanloopt. Bij ongeveer de helft hiervan zijn de problemen zo ernstig dat professionele psychologische hulp moet worden ingeschakeld (Schrameijer en Brunekamp, 1993). Ongeveer, want om een aantal redenen bestaat de kans dat het hier om een ijsbergfenomeen gaat. De belangrijkste reden hiervoor is de combinatie van moeilijk te interpreteren klachten met gebrek aan diagnostische deskundigheid. Verwerkingsklachten hebben u eenmaal een aantal kenmerken dat maakt dat ze moeilijk als zodanig te (h)erkennen zijn. De belangrijkste zijn:
- psychotraumata leiden vaak tot preverbaleklachten. Men voelt zich niet lekker in zijn vel, heeft een steen of knoop in de buik of andere vage lichamelijke klachten, maar kan niet exact verwoorden wat er aan de hand is. Pas na lange tijd en/of met professionele hulp krijgt de patiënt zelf zicht op wat er precies dwarszit en dat dit te maken heeft met de kanker.
Of men in staat is ondanks deze mechanismen verwerkingsklachten adequaat te kunnen (h)erkennen, is uiteraard mede afhankelijk van de expertise van de beoordelaar. Aangezien het hier om vrij specifieke psycho-diagnostische vaardigheden gaat, ontbreekt deze expertise doorgaans bij de primaire zorgverleners i.c. medisch specialisten en verpleegkundigen, hetgeen min of meer onvermijdelijk is. Wat kwalijker is, is dat de mensen die deze expertise wel in huis hebben, ontbreken in het primaire zorgproces. In dit kader zou participatie van ervaren psychologen in een multidisciplinair behandelteam geen overbodige luxe zijn en onnodige medicalisering of onnodige verergering van verwerkingsproblematiek voorkomen kunnen worden. Gelukkig voor onze patiënt beschikte haar oncoloog wel over het nodige inzicht.
Casus
Als Bianca bij de oncoloog zit en deze na enig onderzoek meedeelt dat het goed gaat, wordt het haar plotseling allemaal te veel. Tot haar eigen schrik hoort ze zichzelf ditmaal geheel anders dan anders reageren. Was ze voorheen altijd opgelucht en enkele dagen haast eufoor als het goede nieuws kwam, ditmaal stonden al na een paar seconden de tranen in haar ogen. Ze viel zelfs uit tegen jaar eigen dokter. “Goed? Hoezo goed? Het gaat helemaal niet goed!” Gelukkig had ze een prima dokter die begreep dat de boosheid niet tegen haar was gericht en onmiddellijk de onmacht in Bianca’s stem herkende. Ze beperkte zich tot een even korte als doeltreffende reactie: een zacht uitgesproken “Wat gaat er niet goed?” En toen hield ze wijselijk haar mond, Bianca daarmee de ruimte gevend die ze nodig had. Verlegen lachend hervond die zichzelf weer beetje bij beetje. “Ik…eh.. weet het niet. Natuurlijk ben ik blij dat het goed is, dolblij zelfs, maar….. ik ben zo moe en….niks lukt meer. Ik kan helemaal niets meer….”.
De interventie
De interventie sluit theoretisch aan bij gangbare verwerkingstheorieen zoals geschetst in de literatuur over psychotrauma's. Volgens deze theorie is het kernprobleem dat de patiënt met verwerkingsproblemen voor een lastig, zo niet onoplosbaar dilemma staat. Enerzijds beseft men een zeer ingrijpende gebeurtenis achter de rug te hebben met 'pijnlijke' gevolgen. Anderzijds kan men die pijnlijke, maar noodzakelijke emoties en cognities, niet verdragen respectievelijk toelaten. Om een beetje prettig te kunnen leven, hoort het leven zinvol, rechtvaardig en voorspelbaar te zijn. Tegelijk heeft de confrontatie met kanker duidelijk gemaakt dat dat niet het geval is. Of het leven deugt niet, of ik als ex-kankerpatiënt deug niet! In beide gevallen is het leven onleefbaar. Kortom, ambivalentie op hoog niveau! Gevolg van deze ambivalentie en het daaraan verbonden niet-toelaten van deze emoties/cognities is dat de verwerking stagneert. Nieuwe positieve illusies kunnen immers pas weer worden opgebouwd nadat de oude zijn geslecht! In volgorde:
- het leven is inderdaad ten diepste zinloos, onvoorspelbaar etc. en je doet er niks aan
- het leven begint weer zinvol, voorspelbaar etc. te worden.
Centrale doelstelling van de interventie is dan ook het faciliteren van met name de pijnlijke emoties en cognities door een dusdanig kader te creëren dat de ambivalentie wordt omgezet van twee gelijktijdig- tegenstrijdige, naar twee sequentieel tegenstrijdige processen, die beide op verschillende momenten in de tijd acceptabel zijn. Nota bene: hier komt dus het inherente probleem van het normale leven, i.c. positieve illusies, naar boven. Om prettig te kunnen leven, moet de mens net doen alsof het leven zinvol, voorspelbaar etc. is, terwijl dat eigenlijk niet het geval is. Vanuit de vele beschikbare methoden om dit proces te faciliteren, hebben wij gekozen voor een directieve aanpak. Deze aanpak sluit het best aan bij het medische kader, waarbinnen de patiënt sinds diens confrontatie met kanker vertoeft. Bovendien is deze aanpak transparant en kortdurend, wat met name vanuit het oogpunt van zowel patiënt als verwijzer aantrekkelijk is. Hoewel we beseffen dat uiteindelijk non-specifieke factoren ook in deze aanpak de doorslag zullen geven, kan het bieden van een expliciet vaste behandelstructuur bijdragen om de patiënt voldoende houvast en zekerheid te bieden om in eerste instantie het contact met de psycholoog aan te gaan. Zonder contact geen verdragen van pijnlijke emoties en vervolgens toelaten van gedragsveranderingen. Centraal in deze paragraaf staat dan ook de structuur van de behandeling oftewel: het stappenplan. Iedere stap zal aan de hand van de casus nader worden geïllustreerd.
Het stappenplan
We hebben ervoor gekozen de interventie te beschrijven in een aantal probleemoplossingstappen omdat daarmee het best tot uiting komt dat het hier gaat om het helpen van psychisch-gezonde mensen in een sterk belastende levensfase. In die zin sluiten de gebruikte begrippen en terminologie dan ook aan bij het werk van directief therapeuten als Lange, Hoogduin etc.
Stap 1: Kennismaken en houvast bieden
Het doel van het eerste contact is, behalve kennismaking, om een werkrelatie met de patiënt te creëren. De beste manier om dat te bewerkstelligen is door achtereenvolgens:
- houvast te bieden in procedurele zin door kort uiteen te zetten wat de bedoeling van het eerste gesprek is. In dit contact is het zaak de patiënt waar mogelijk te laten blijken dat hij degene is die de regie voert: kortom, geef zoveel mogelijk het gevoel van controle;
Casus
Na begroeting, plaatsnemen e.d.:
Ps: Goed mevrouw de Wit, ik weet eerlijk gezegd nog heel weinig van u. Ik weet dat u een aantal jaren geleden de ziekte van Hodgkin hebt gehad, dat het medisch gezien allemaal goed gaat, maar dat er toch wat problemen zijn, waarvan uw oncoloog vond dat het goed was om daar eens met een psycholoog over te praten. Klopt dat?.
BdW: Ja, dat klopt . Ik ben nooit bij een psycholoog geweest dus ik weet het niet, maar de dokter het inderdaad verstandig om maar eens met u te praten.... ja.....
Ps: Nou, misschien is het goed om zo eerst maar eens te kijken wat er zo allemaal gebeurd is rond uw ziekte en in de periode daarna. Dan zien we wel waar precies de problemen zitten. Op voorhand kan ik uiteraard nog niet zeggen of ik u iets te bieden heb. Dat is uiteraard afhankelijk van wat er aan de hand is, dat weet ik nu nog niet. Een ding kan ik al wel vast op voorhand zeggen. Als ik denk dat ik u niets te bieden heb, dan zal ik u dat straks eerlijk zeggen. Ook als ik denk dat u ergens anders beter af bent, dan hoort u dat onmiddellijk. Als ik u wel iets te bieden heb zal ik u dat ook vertellen, alleen u hoeft daar niet meteen ja of nee op te zeggen. Als ik denk u te kunnen helpen, dan zal ik u daar straks wat meer over vertellen, maar u moet daar dan vooral eerst maar eens rustig over nadenken wat e.e.a. voor u gaat betekenen en of u dat wel wil. Akkoord?
BdW Ja…eh…dat is goed.
Ps: Had u nog vragen vooraf wellicht?
BdW: Nee, ik zie het wel....
Ps. Mooi... mijn eerste vraag is of u mij kunt vertellen wat er precies gebeurd is toen u ziek werd? Had u klachten, ging u toevallig naar de dokter voor iets anders? Vertel eens, hoe ging dat?
Stoom afblazen
- In het verhaal van de patiënt over zijn ervaringen rond kanker zitten altijd tal van openlijke of meer verdekte emoties opgesloten. Indien deze gevoelens, doorgaans in de sfeer van machteloosheid en eenzaamheid, correct worden gereflecteerd, reageert de patiënt hierop met meer openlijke, vaak zelfs heftige emoties (huilen, boosheid, krampachtig niet-huilen);
- Laat dit gewoon gebeuren en vraag na enige stilte vervolgens wat er zo pijnlijk is.
- De patiënt kan dan, nu eens eindelijk niet gehinderd door opbeurende, bagatelliserende of anderszins goedbedoelde, maar tevens beperkende reacties, zijn verhaal kwijt.
- Terwijl de patiënt aldus stoom afblaast, bemerkt hij dat hij niet 'veroordeeld' wordt, dat ie mag zijn zoals hij of zij is, compleet met verwarrende, heftige, niet zo mooie emoties. Voor het eerst wordt daardoor de stop eens echt uit de badkuip getrokken. Veel opgekropte gevoelens komen eruit en dat geeft doorgaans, na enige pijn, opluchting, heel veel opluchting.
- Reageer ondersteunend en bevestigend, maar op zeer subtiele wijze bijv. met kleine, zachte aanmoedigingen. Te sterke of te openlijke steun aan een van beide aspecten van de ambivalentie doet immers het andere aspect al snel teveel geweld aan. Als u in staat bent beide emotionele tegenpolen van de patiënt openlijk te benoemen en respecteren, creëert dat een hoge mate van intimiteit en verbondenheid en hebt u een stevige werkrelatie gelegd.
Casus
BdW: Ik had wat last van…huisarts...ziekenhuis…..opname…chemotherapie...weer thuis... lekker in mijn eigen bedje... ouders woonden in de buurt...boodschappen doen, schoonmaken....weer aan het werk....hele Piet... ging eigenlijk allemaal heel goed. De omslag kwam met mijn verjaardag vorig jaar. Het was toen precies drie jaar geleden en ik had me voorgenomen, destijds al toen ik nog in het ziekenhuis lag, dat als ik het drie jaar zou uitzingen, een groot feest te geven. Drie jaar dat stond bij mij voor ' echt beter'. Iedereen zou komen, familie, vrienden, kennissen…Nou dat heb ik geweten. De dag ervoor al begonnen met boodschappen doen, die avond hartstikke beroerd geslapen…..toch gespannen....en om half elf ’s ochtends stond de eerste al voor de deur, mijn broer met vrouw en kinderen. Goed bedoeld natuurlijk, maar ik was eigenlijk nog niet klaar met voorbereidingen dus….Om een lang verhaal kort te maken, dat ging dus de hele dag zo door…ik was om 4 uur ’s middags al kapot…maar ja, ik kon ze toch ook niet buitenzetten. Bovendien dat wou ik ook niet, ik was beter, ik kon alles weer....
Ps: Het was feest, u voelde zich weer helemaal de oude....en dat viel dus fors tegen? Feest en teleurstelling...dat klinkt naar narigheid...
BdW: Ik voelde me zo beroerd, maar ja.....
Ps: Konden mensen dat aan u zien, had iemand iets in de gaten?
BdW: Nee, ik heb het tot 's avonds vol kunnen houden...en toen de laatste de deur uitging ben ik op de bank geploft, heb een uur zitten janken....weet niet waarom, gebeurde gewoon...en sinds die tijd is het mis. Beetje bij beetje heb ik steeds meer ingeleverd. Ik zat op een koor, dat heb ik afgezegd, deed aan zwemmen, mee gestopt. En uiteindelijk moest ik ook mijn werk steeds verder opgeven. Eerst een dag minder, toen iedere dag eerder naar huis... maar steeds als ik thuis kwam, was ik gewoon op, op het laatst was het alleen nog werken, janken, slapen, werken janken, slapen...
Ps: U zegt dat bij dat feestje de kentering kwam, dat u ondanks alles wat er gebeurd was, in eerste instantie eigenlijk heel redelijk functioneerde. Toen kwam dat feestje... eerst nog volgehouden.... iedereen heeft het ook naar z'n zin gehad en in die zin een geslaagd feest. Aan de andere kant...als iedereen weg is, alleen op de bank instorten; dat klinkt als een wel erg eenzaam avontuur....
BdW: Ik was kapot...ik had wel in willen slapen en nooit meer wakker worden....
Ps: Is ook heel triest natuurlijk.. iets waar je je op verheugt, wat dan zo eenzaam, verdrietig en uitgeput op de bank eindigt....en wat dan later nog zulke grote gevolgen heeft....
Hulpvraag verhelderen
Als het stoom afblazen goed is verlopen, is er een relationele band gesmeed die het mogelijk maakt om op termijn aan verandering te gaan werken, maar vooral om eerst bepaalde zaken socratische te bevragen en de patiënt met bepaalde eigenaardigheden te confronteren om het probleem helder te krijgen. Tevens is in het verhaal van de patiënt doorgaans de kern van het probleem naar voren gekomen: ambivalentie. Enerzijds is sprake van 'gepaste' gevoelens van verdriet, boosheid etc. in combinatie met een daarmee conflicterende neiging tot in dit geval 'groot en flink zijn', 'niets laten merken aan anderen' en ‘alles zelf doen’. Tijd voor een anamnese. Door vragen te stellen naar aard en omvang van problematische gevoelens en/of gedragingen, kan men het probleem in eerste instantie helder krijgen voor zichzelf. Door de uitspraken van de patiënt 'uitvergroot' terug te geven, wordt e.e.a. ook voor de patiënt zelf duidelijk.
Ps: "U was ontzettend moe en toch moest u de ideale gastvrouw zijn want al die mensen hadden allemaal zoveel voor u gedaan.... Hebt u nog aangeboden hun auto's te wassen of is dat er niet meer van gekomen?
Wat volgt is vaak een (humoristische) ontlading van de spanning die in de ambivalentie zit ingebakken.
BdW: Met tranen in de ogen: Eigenlijk was ik ook gek ook...ik had gewoon moeten zeggen dat naar bed moeten gaan, maar ja....dat vind je dan weer zo ....".
Waarop de psycholoog kan voortborduren met voorzichtige duidingen richting dieperliggend conflict. Bijvoorbeeld:
"Enerzijds gewoon naar bed, anderzijds....... geen oud wijf willen zijn......? U was er helemaal, de kanker was overwonnen en...verdorie... het houdt dus nooit op.... je blijft je leven lang patiënt..... als je ja zegt tegen jezelf, zeg je ook ja tegen dat kankerverhaal....
Of:
"Iedereen is zo lief voor u geweest. Heeft iemand ook aangeboden om u te helpen? Waarom heeft niemand gezien dat u het moeilijk had?
Als u zo'n goede vrienden heeft, waarom vroeg u dan niet om hulp? Waar zijn vrienden eigenlijk voor, om te laten zien hoe goed u was, of eigenlijk hoe 'beter' u was?
En:
"Het lijkt wel of dat feestje niet zo maar een feestje was, maar eigenlijk een soort afscheidsfeestje, een afsluiting van die hele rotperiode met die kanker....en dat u naarmate het feestje vorderde u steeds meer, haast letterlijk 'aan den lijve ondervond dat dat verhaal nog helemaal niet afgelopen was....
Na herkenning, bijstelling, scherpstelling en bevestiging kan het probleem worden samengevat in termen van een of meer varianten van "enerzijds ...., anderzijds....en die twee verdragen elkaar maar moeilijk. Is dat het?".Vervolgens weer subtiel steunen: kan me voorstellen dat dat het leven zwaar maakt.... en ook dat je daar moeilijk in je eentje uitkomt....waarmee het vragen om hulp, voor een deel immers de kern van het probleem voor menig flinkerd, gelegitimeerd is.
Positief labelen
Na identificatie van de meest conflicterende ambivalenties, kan men richting verandering gaan werken. Van belang is te beseffen dat mensen iet voor niets vasthouden aan hun op dit moment bij dit probleem onproductieve wijze van probleemoplossen. Ze zijn hun hele leven groot en sterk geweest en hebben het daarmee nog altijd min of meer gered. Als de psycholoog nu die manier van in de wereld staan onderuit zou halen als dom, zou de patiënt daarmee als mens worden onderuit gehaald: mijn hele leven een ontzettende domoor geweest! Teneinde dit, nog grotere conflict, te voorkomen is het zaak beide poten van de ambivalente houding positief te benoemen.
"Op zich is het goed dat u zich zo flink hebt opgesteld. Hoe had u anders die zware periode in het ziekenhuis moeten doorkomen? U heeft uw leven te danken aan die flinkheid en ik zou dan ook oppassen om dat gedeelte van uzelf los te laten. Aan de andere kant, bij verwerking horen nu eenmaal gevoelens van verdriet, boosheid etc..U hebt gemerkte dat u nog lang niet de oude bent, dat het maar de vraag is of u dat ooit zult worden, dat uw vrienden niet meer gewoon vrienden zijn, maar een soort economische grootheid: geef ik ze wel evenveel terug als dat ik van hen krijg...dat sommigen eigenlijk helemaal niet zo aardig waren als u dacht....Kortom, reden genoeg om boos, verdrietig en nog veel meer tegelijk te zijn. In die zin is het feit dat u het nu moeilijk heeft dus eigenlijk een goed teken.; de verwerking is begonnen. U kunt dat een beetje vergelijken met een wond die geneest, bijv. een gebroken been. Na een tijdje begint die wond te jeuken. Lastig! Met zo'n breinaald in dat gips te porren... maar wel teken dat het goed gaat. In feite geldt: hoe erger hoe beter....
Aan de andere kant ook ontzettend pijnlijk...en bovendien past het niet bij u om boos en verdrietig te zijn...maar ja, door altijd flink te zijn, blijven die gevoelens weg en stopt de verwerking. Bovendien maakt u daarmee van deze hele geschiedenis wel een erg eenzaam avontuur en ontneemt u als het ware anderen de mogelijkheid om u een beetje te helpen..... Eigenlijk zou je een soort evenwicht tussen die twee moeten zien te vinden want beide zijn belangrijk. Aan de ene kant flink zijn, nou dat kunt u wel want dat bent u uw hele leven al, aan de andere kant te leren delen met anderen, achterover te leunen en anderen het werk te laten doen....dat zou mooi zijn....
Werkplan
Gezien het feit dat de patiënt zo gewoon is om anders in het leven te staan dan de situatie nu van hem vraagt, kost het vaak enige moeite om de hierboven beschreven wending tot stand te brengen. Vaak zijn verschillende varianten op hetzelfde thema nodig om het onderliggende thema expliciet te krijgen. Doorgaans gebeurt dit eerst op rationeel niveau, de patiënt herkent het verhaal. Daarna komt de moeilijkste stap, de patiënt erkent dat zijn manier van probleem oplossen, maar ten dele toereikend is en dat ie nog een hoop te leren heeft i.c. de complementaire manier van probleem oplossen, doorgaans door los te laten in plaats van door te beheersen. Hoe meer de patiënt deze redenering kan accepteren, des te makkelijker kan worden overgaan tot het opstellen van een werkplan, gericht op het aanleren van datgene wat de patiënt tot nu toe niet ontwikkeld heeft of probeert 'tegen te houden'. De flinkerds moeten leren los te laten (inclusief tranen), de stillen leren praten (incl. schreeuwen), de bangerds leren ergens op af te stappen etc. Volledige acceptatie is overigens zelden haalbaar en ook niet strikt noodzakelijk; als de patiënt maar voldoende gemotiveerd is om aan de slag te gaan, dan vindt vaak al zo snel bekrachtiging plaats dat de motivatie vanzelf groeit: uiteindelijk gaat het toch om ervaringsleren.
Om dit leerproces dat inmiddels in de eerste kontakten een aanvang heeft genomen, buiten de therapie voort te laten duren, is het handig de patiënt een schrijfopdracht te geven.
Wat ik aan u zou willen vragen is....of u de komende week iedere dag gedurende 5 minuten, niet meer, niet minder, eens zou willen opschrijven wat die ziekte u gekost heeft...wat er allemaal aan positieve dingen verloren is gegaan...dus in uw geval vooral uw energie, uw uithoudingsvermogen, maar dus ook onbezorgdheid, uw spontaniteit... etc. Het is belangrijk dat u iedere dag schrijft, maar ook dat u niet langer dan 5 minuten schrijft. Dus kookwekkertje erbij en als de tijd om is dan echt wat anders gaan doen. Uit huis, praatje maken etc. Lijkt simpel, is moeilijk. U zult zien dat het nog aardig wat moeite kost...
Met behulp van een dergelijke opdracht kan de patiënt binnen de relatief veilige context van het eigen notitieboekje aan ambivalente en dus 'gevaarlijke' emoties de ruimte geven, krijgt hij inzicht in wat er steeds terugkomt en daarmee in wat belangrijk is en welke onderliggende aspecten ook nog een rol spelen etc. Daarnaast, en zeker van even groot belang, is dat de instructie om alleen te schrijven gedurende een duidelijk afgebakende tijdsperiode (kookwekkertje) maakt dat de patiënt merkt dat hij in staat emoties aan en af te zetten, kortom ook emoties onder controle kan krijgen en dus ook niet meer bang hoeft te zijn om overspoeld te worden. Indien de [patiënt niet tot schrijven kan komen, laat hij hiermee zien dat de herbeleving dermate pijnlijk is dat het de vraag is of deze in eenzaamheid moet gebeuren danwel of er geen contra-indicaties zijn om verder te gaan.
Altijd lukkende opdracht
Als schrijven op zich gelukt is, kan men een stap verder gaan en de confrontatie aangaan in de sociale werkelijkheid. Met name door die situaties op te zoeken die men als moeilijk ervoer, kan angstreductie optreden. Wil men echter het zeker aanwezige risico van falen beperken dan zullen speciale maatregelen moeten worden getroffen, bijv. door een altijd lukkende opdracht te verstrekken. Door een congruente met een paradoxale opdracht te combineren kan men realiseren dat: